Aanmelden cursus Praten Helpt

Vul onderstaand formulier in voor het aanmelden van de cursus ‘Praten Helpt’.

Datum aanmelding

Gegevens jongere en ouders

Naam (jongere)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

School

Groep

Telefoon jongere

Naam ouders

Adres

Telefoon moeder

Telefoon vader

E-mailadres moeder

E-mailadres vader

Wonen ouders nog bij elkaar?

Nee

Hebben beide ouders het gezag?

Nee

Wie heeft het gezag?

Moeder

Vader

Gegevens verwijzer (niet verplicht)

Naam

E-mailadres

Telefoon

Instantie

Functie

Aanwezigheid eindgesprek

Nee

Ja, mijn e-mailadres mag gebruikt worden om me op de hoogte te houden van het aanbod dat KOPP/KOV heeft voor ouders en kinderen. Jellinek gaat zeer zorgvuldig om met het e-mailadres. Deze zal niet gebruikt worden voor commerciële doeleinden.

Reden aanmelding en gezinssituatie (kort omschrijven)

Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en hanteren daarvoor het privacyreglement van Jellinek, u kunt deze vinden op www.jellinek.nl/privacy AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming): Uw gegevens worden in het computersysteem van Jellinek opgeslagen ten behoeve van het zorgvuldig kunnen uitvoeren van de cursus. Het betreft uw N.A.W.- en overige contactgegevens. Ter bescherming van de privacy zal in juli van ieder jaar de gegevens van het voorgaande jaar worden verwijderd. Het betreft hier de N.A.W.- en overige contactgegevens. U mag uw toestemming op elk moment intrekken en heeft dan recht op vernietiging van de persoonsgegevens van uzelf en/of uw kind. Voor informatie, advies, het indienen van een klacht en bemiddeling. Mail: klachtenfunctionaris@arkin.nl Bel: 088-505120.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Expertisecentrum Verslaving
Afspraak maken

Aanmelden cursus Praten Helpt

Gegevens jongere en ouders

Gegevens verwijzer (niet verplicht)

Contactgegevens

Expertisecentrum Verslaving Afspraak maken

Aanmelden cursus Praten Helpt

Gegevens jongere en ouders

Gegevens verwijzer (niet verplicht)

Contactgegevens

Expertisecentrum Verslaving
Afspraak maken