Overslaan en naar de inhoud gaan Direct naar de hoofdnavigatie

Nieuws
Locaties & contact
Direct hulp? Bel 088 505 1220

Home
Alcohol- & drugsinfo
Voorlichting & training
Behandeling
Naasten
Verwijzers
Over Jellinek
Locaties & contact
Nieuws

Expertisecentrum Verslaving
Afspraak maken

Meld je aan voor een intake

Patiënt aanmelden Welke behandeling past bij me?Aanmelden online behandeling Direct hulp bij crisis

Home » Aanmelden cursus Piep zei de Muis

Aanmelden cursus Piep zei de Muis

Vul onderstaand formulier in voor het aanmelden van de cursus ‘Piep zei de Muis’.

Welke locatie heeft de voorkeur?

Overvecht

Parkwijk

Gegevens kind en ouders

Naam (kind)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

School

Groep

Naam ouders

Adres

Straat + huisnummer Postcode Stad

Telefoon moeder

Telefoon vader

E-mailadres moeder

E-mailadres vader

Wonen ouders nog bij elkaar?

Ja

Nee

Hebben beide ouders het gezag?

Ja

Nee

Wie heeft het gezag?

Moeder

Vader

Gegevens verwijzer (niet verplicht)

Naam

E-mailadres

Telefoon

Instantie

Functie

Aanwezigheid eindgesprek

Ja

Nee

Ja, mijn e-mailadres mag gebruikt worden om me op de hoogte te houden van het aanbod dat KOPP/KOV heeft voor ouders en kinderen. Jellinek gaat zeer zorgvuldig om met het e-mailadres. Deze zal niet gebruikt worden voor commerciële doeleinden.

Reden aanmelding en gezinssituatie (kort omschrijven)

Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en hanteren daarvoor het privacyreglement van Jellinek, u kunt deze vinden op www.jellinek.nl/privacy AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming): Uw gegevens worden in het computersysteem van Jellinek opgeslagen ten behoeve van het zorgvuldig kunnen uitvoeren van de cursus. Het betreft uw N.A.W.- en overige contactgegevens. Ter bescherming van de privacy zal in juli van ieder jaar de gegevens van het voorgaande jaar worden verwijderd. Het betreft hier de N.A.W.- en overige contactgegevens. U mag uw toestemming op elk moment intrekken en heeft dan recht op vernietiging van de persoonsgegevens van uzelf en/of uw kind. Voor informatie, advies, het indienen van een klacht en bemiddeling. Mail: klachtenfunctionaris@arkin.nl Bel: 088-505120.

Contactgegevens

Jellinek Advieslijn
T 088 – 505 1220
ma t/m vr 08.30 tot 17.00 uur

Vraag & Antwoord service
Wordt dagelijks beantwoord
Klik hier voor de V&A service

Chat Alcohol & Drugs
ma t/m vr 13.00 tot 17.00 uur
Klik hier om naar de chat te gaan

NEN7510 Keurmerk

Disclaimer | Privacyverklaring | Cookiebeleid | © 2024 Jellinek - Alle rechten voorbehouden | Realisatie: Lemon

We gebruiken cookies om er zeker van te zijn dat je onze website zo goed mogelijk beleeft. Als je deze website blijft gebruiken gaan we ervan uit dat je dat goed vindt. Oké Lees meer

Home
Alcohol- & drugsinfo
▼
Voorlichting & training
▼
Behandeling
▼
Naasten
▼
Verwijzers
▼
Over Jellinek
▼
Locaties & contact
▼
Nieuws

Meld je aan voor een intake Hulp bij crisis