Weekkaart stoppen
Uw huisarts heeft gevraagd onderstaande weekkaart tot de eerstvolgende afspraak in te vullen.
Intstructie:
Begin de kaart in te vullen vanaf het moment dat u wilt stoppen
In kolom 1 vult u in hoeveel trek u krijgt. U kunt dit uitdrukken van 0 tot 10. 0 is weinig trek, 10 is veel trek.
In kolom 2 de omstandigheden waarbij de trek optrad.
In kolom 3 geeft u aan of u eventueel gedronken hebt.
|
Weekkaart Ik begin met stoppen op ................ |
Trek naar Alcohol: ja/nee |
Omstandigheden (gevoel, waar wie) waarbij trek optrad. |
Gedronken ja/nee
|
| Maandag | |||
| Dinsdag | |||
| Woensdag | |||
| Donderdag | |||
| Vrijdag | |||
| Zaterdag | |||
| Zondag |

